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共済給付金の請求

1 退職年金の請求

(1) 退職年金の決定請求(規則第2条第1項、第2項)

平成23年5月31日までの在職期間が12年以上ある者が退職し、退職年金を受けようとするときは、次の書類を議長経由で共済会会長に提出します。

  1. 退職年金決定(改定)請求書(第2号様式) (PDF形式:515KB)
  2. 履歴書(第4号様式) (PDF形式:493KB)
  3. 戸籍抄本(退職後請求時までの間に作成されたもの ※複写不可)
  4. 他の公的年金との重複期間に関する届(第23号様式) (PDF形式:237KB)
  5. 共済給付金受取金融機関届(第26号様式)(PDF形式:99KB)
  6. 公的年金等の受給者の扶養親族等の申告書
  7. 地方議会議員共済会による所得情報取得についての許諾書(第27号様式) (PDF形式:387KB)

(2) 退職年金の改定請求(規則第4条第1項、第3項)

再就職により退職年金が支給停止されている者が再び退職し、退職年金を受けようとするときは、次の書類を議長経由で共済会会長に提出します。

  1. 退職年金決定(改定)請求書(第2号様式) (PDF形式:515KB)
  2. 履歴書(第4号様式) (PDF形式:493KB)
  3. 戸籍抄本(退職後請求時までの間に作成されたもの)
  4. 他の公的年金との重複期間に関する届(第23号様式) (PDF形式:237KB)
  5. 共済給付金受取金融機関届(第26号様式)(PDF形式:99KB)
  6. 公的年金等の受給者の扶養親族等の申告書
  7. 地方議会議員共済会による所得情報取得についての許諾書(第27号様式)(PDF形式:387KB)
  8. 退職年金証書
    ※年金証書を亡失した場合は、退職年金決定(改定)請求書(第2号様式)の所定欄に亡失した具体的な理由を記入してください。

(3) 障害による退職年金の停止解除請求(規則第3条)

支給開始年齢に達していないため退職年金を支給停止されている者が、重度障害の状態(※)になったときは、次の書類を議長経由で共済会会長に提出します。

恩給法別表第1号表ノ2 (PDF形式:91KB)に掲げる重度障害の状態をいいます。

  1. 障害による退職年金の停止の解除請求書(第24号様式) (PDF形式:114KB)
  2. 請求当時の診断書
  3. 退職年金証書
  4. 公的年金等の受給者の扶養親族等の申告書
  5. 地方議会議員共済会による所得情報取得についての許諾書(第27号様式)(PDF形式:387KB)

※各年金支給に向けた関係書類の受付期限(2月、5月、8月及び11月の20日)までに請求書類が共済会に到着しない場合は、年金裁定ができませんので、各年金支給日(3月、6月、9月及び12月の10日、その日が金融機関の休業日の場合は直前の営業日)以降に請求書類に基づき年金裁定を行い、次回年金支給日に前回支給期に係る未支給分を上乗せして支給します。

2 退職一時金の請求

(1) 退職一時金の決定請求(規則第2条第1項、第2項)

平成23年5月31日までの在職期間を有する者が、退職一時金を受けようとするときは、次の書類を議長経由で共済会会長に提出します。

  1. 退職一時金決定請求書(第2号の2様式) (PDF形式:497KB)
  2. 履歴書(第4号様式) (PDF形式:493KB)
  3. 共済給付金受取金融機関届(第26号様式)(PDF形式:99KB)
  4. 退職所得の受給に関する申告書 (PDF形式:362KB)
    ※分離課税ですので、確定申告の必要はありません。

3 遺族年金の請求

(1) 議員の死亡退職による遺族年金の決定請求(配偶者が請求する場合)
(規則第6条第1項、第2項)

平成23年5月31日までの在職期間が12年以上ある議員が死亡退職し、その配偶者が遺族年金を受けようとするときは、次の書類を議長経由で共済会会長に提出します。

  1. 遺族年金決定請求書(第8号様式) (PDF形式:177KB)
  2. 死亡した議員の除籍抄本(Dで死亡の事実が確認できる場合は不要)
  3. 死亡した議員の履歴書(第4号様式) (PDF形式:493KB)
  4. 死亡した議員の他の公的年金との重複期間に関する届(第23号様式) (PDF形式:237KB)
  5. 請求者の戸籍謄本
  6. 共済給付金受取金融機関届(第26号様式)(PDF形式:99KB)

(2) 議員の死亡退職による遺族年金の決定請求(配偶者以外の遺族が請求する場合)
(規則第6条第1項、第2項、第4項)

平成23年5月31日までの在職期間が12年以上ある議員が死亡退職し、その配偶者以外の遺族が遺族年金を受けようとするときは、次の書類を議長経由で共済会会長に提出します(子、孫の場合は、18歳未満(18歳に到達した年度の末日まで)でなければ請求できません)。

  1. 遺族年金決定請求書(第8号様式) (PDF形式:177KB)
  2. 死亡した議員の除籍抄本(⑤で死亡の事実が確認できる場合は不要)
  3. 死亡した議員の履歴書(第4号様式) (PDF形式:493KB)
  4. 死亡した議員の他の公的年金との重複期間に関する届(第23号様式) (PDF形式:237KB)
  5. 請求者の戸籍謄本(請求者と死亡した議員との繋がりのわかる戸籍簿)
  6. 議員の死亡当時、主としてその収入により生活していたことを証明する書類(所得証明書、扶養親族等申告書、在学証明書等死亡した議員との生計維持関係が明らかになる書類)
  7. 共済給付金受取金融機関届(第26号様式) (PDF形式:99KB)
  8. 総代者選任届(第9号様式)(PDF形式:64KB)
    ※同順位者が2人以上いる場合、例えば18歳未満の子が2人以上いるときは提出してください。

(3) 退職年金受給者死亡による遺族年金の決定請求(配偶者が請求する場合)
(規則第6条第1項、第2項)

退職年金受給者が死亡し、その配偶者が遺族年金を受けようとするときは、次の書類を議長経由で共済会会長に提出します。

  1. 遺族年金決定請求書(第8号様式) (PDF形式:177KB)
  2. 死亡した受給者の除籍抄本(④で死亡の事実が確認できる場合は不要)
  3. 退職年金証書
    ※年金証書を亡失した場合は、遺族年金決定請求書(第8号様式)及び支払未済給付請求書(第12号様式)の所定欄に亡失した具体的な理由を記入してください。
  4. 請求者の戸籍謄本
  5. 支払未済給付請求書(第12号様式) (PDF形式:214KB)
  6. 共済給付金受取金融機関届(第26号様式)(PDF形式:99KB)

(4) 退職年金受給者死亡による遺族年金の決定請求(配偶者以外の遺族が請求する場合)
(規則第6条第1項、第2項、第4項)

退職年金受給者が死亡し、その配偶者以外の遺族が遺族年金を受けようとするときは、次の書類を議長経由で共済会会長に提出します。

  1. 遺族年金決定請求書(第8号様式) (PDF形式:177KB)
  2. 死亡した受給者の除籍抄本(Cで死亡の事実が確認できる場合は不要)
  3. 退職年金証書
    ※年金証書を亡失した場合は、遺族年金決定請求書(第8号様式)及び支払未済給付請求書(第12号様式)の所定欄に亡失した具体的な理由を記入してください。
  4. 請求者の戸籍謄本(請求者と死亡した議員との繋がりのわかる戸籍簿)
  5. 議員の死亡当時、主としてその収入により生活していたことを証明する書類(所得証明書、扶養親族等申告書、在学証明書等死亡した議員との生計維持関係が明らかになる書類)
  6. 共済給付金受取金融機関届(第26号様式)(PDF形式:99KB)
  7. 支払未済給付請求書(第12号様式) (PDF形式:214KB)
  8. 総代者選任届(第9号様式)(PDF形式:64KB)
    ※同順位者が2人以上いる場合、例えば18歳未満の子が2人以上いるとき提出してください。

(5) 遺族年金の転給の請求(規則第7条)

遺族年金受給者が死亡し、後順位者の遺族(18歳未満の子、父母又は18歳未満の孫)が遺族年金を受けようとするときは、次の書類を議長経由で共済会会長に提出します。

  1. 遺族年金転給請求書(第10号様式) (PDF形式:200KB)
  2. 死亡した受給者の除籍抄本(Cで死亡の事実が確認できる場合は不要)
  3. 遺族年金証書
    ※年金証書を亡失した場合は、遺族年金転給請求書(第10号様式)及び支払未済給付請求書(第12号様式)の所定欄に亡失した具体的な理由を記入してください。
  4. 請求者の戸籍謄本(請求者と死亡した議員との繋がりのわかる戸籍簿)
  5. 議員の死亡当時、主としてその収入により生活していたことを証明する書類(所得証明書、扶養親族等申告書、在学証明書等死亡した議員との生計維持関係が明らかになる書類)
  6. 共済給付金受取金融機関届(第26号様式) (PDF形式:99KB)
  7. 支払未済給付請求書(第12号様式) (PDF形式:214KB)
  8. 総代者選任届(第9号様式)(PDF形式:64KB)
    ※同順位者が2人以上いる場合、例えば18歳未満の子が2人以上いるとき提出してください。

(6) 遺族年金証書の書換の請求(規則第8条)

遺族年金受給者が失権し、定款に規定する同順位者の別の遺族は遺族年金証書の書換の手続きを行い、引き続き遺族年金を受けようとするときは、次の書類を議長経由で共済会会長に提出します。

  1. 遺族年金証書書換請求書(第11号様式) (PDF形式:106KB)
  2. 失権した受給者の遺族年金証書
    ※年金証書を亡失した場合は、遺族年金証書書換請求書(第11号様式)の所定欄に亡失した具体的な理由を記入してください。
  3. 失権した受給者の除籍抄本等(Dで失権の事実が確認できる場合は不要)
  4. 総代者選任届(第9号様式) (PDF形式:64KB)
    ※定款に規定する同順位の遺族が2人以上いる場合に提出してください。
  5. 共済給付金受取金融機関届(第26号様式) (PDF形式:99KB)

※各年金支給に向けた関係書類の受付期限(2月、5月、8月及び11月の20日)までに請求書類が共済会に到着しない場合は、年金裁定ができませんので、各年金支給日(3月、6月、9月及び12月の10日、その日が金融機関の休業日の場合は直前の営業日)以降に請求書類に基づき年金裁定を行い、次回年金支給日に前回支給期に係る未支給分を上乗せして支給します。

4 遺族一時金の請求

(1) 遺族一時金の決定請求(配偶者が請求する場合)(規則第6条第1項、第3項)

平成23年5月31日までの在職期間が12年未満の議員が死亡し、その配偶者が遺族一時金を受けようとするときは、次の書類を議長経由で共済会会長に提出します。

  1. 遺族一時金決定請求書(第8号の2様式) (PDF形式:159KB)
  2. 死亡した議員の履歴書(第4号様式) (PDF形式:493KB)
  3. 死亡した議員の除籍抄本(Cで死亡の事実が確認できる場合は不要)
  4. 請求者の戸籍謄本
  5. 共済給付金受取金融機関届(第26号様式)(PDF形式:99KB)

※配偶者が事実上の婚姻関係の場合には、別途その事実を証明する書類等の提出をお願いすることになります。

(2) 遺族一時金の決定請求(配偶者以外の遺族が請求する場合)(規則第6条、第1項、第3項、第4項)

平成23年5月31日までの在職期間が12年未満の議員が死亡し、その配偶者以外の遺族(子または父母、孫等)が遺族一時金を受けようとするときは、次の書類を議会議長経由で共済会会長に提出します(子、孫の場合は、18歳未満(18歳に到達した年度の末日まで)でなければ請求できません)。

  1. 遺族一時金決定請求書(第8号の2様式) (PDF形式:159KB)
  2. 死亡した議員の履歴書(第4号様式) (PDF形式:493KB)
  3. 死亡した議員の除籍抄本(Cで死亡の事実が確認できる場合は不要)
  4. 請求者の戸籍謄本(請求者と死亡した議員との繋がりのわかる戸籍簿)
  5. 議員の死亡当時、主としてその収入により生活していたことを証明する書類(所得証明書、扶養親族等申告書、在学証明書等死亡した議員との生計維持関係が明らかになる書類)
  6. 共済給付金受取金融機関届(第26号様式)(PDF形式:99KB)
  7. 総代者選任届(第9号様式)(PDF形式:64KB)
    ※同順位者が2人以上いる場合、例えば18歳未満の子が2人以上いるとき提出してください。

5 支払未済の給付の請求

(1) 支払未済の給付の請求(規則第9条)

共済給付金の受給権者が死亡し、その者が受けるべき給付で未支給のものがあるときは、死亡した共済給付金の受給権者の遺族又は相続人は、次の書類を議長経由で共済会会長に提出します。

  1. 年金である共済給付金受給権消滅届(第20号様式) (PDF形式:77KB)
  2. 死亡した受給者の除籍抄本
  3. 退職(遺族)年金証書
    ※年金証書を亡失した場合は、年金である共済給付金受給権消滅届及び支払未済給付請求書の所定欄に亡失した具体的な理由を記入してください。
  4. 支払未済給付請求書(第12号様式) (PDF形式:214KB)
  5. 請求者の戸籍謄本(請求者と死亡した受給者との繋がりのわかる戸籍簿)
  6. 共済給付金受取金融機関届(第26号様式)(PDF形式:99KB)

※各年金支給に向けた関係書類の受付期限(2月、5月、8月及び11月の20日)までに請求書類が共済会に到着しない場合は、各年金支給日(3月、6月、9月及び12月の10日、その日が金融機関の休業日の場合は直前の営業日)における支払未済の支給を一旦保留します。
なお、各支給日以降に提出書類に基づき随時支給します。