共済会規定様式

1 共済給付金の種類に関する様式

(1) 退職年金の決定(改定)請求

様式番号 様式名 記入例
第2号 退職年金決定(改定)請求書 (PDF形式:515KB) (EXCEL形式:19KB)
第4号 履歴書 (PDF形式:493KB) (EXCEL形式:17KB)
第23号 他の公的年金との重複期間に関する届 (PDF形式:237KB) (EXCEL形式:20KB)
第26号 共済給付金受取金融機関届 (PDF形式:99KB) (EXCEL形式:15KB)
第27号 地方議会議員共済会による所得情報取得についての許諾書 (PDF形式:387KB)
 ― 平成31年分(2019年分) 公的年金等の受給者の扶養親族等申告書(PDF形式:1721KB)  

→ 退職年金の決定請求に関する事務手続はこちら

→ 退職年金の改定請求に関する事務手続はこちら

(2) 障害による退職年金の停止の解除の請求

様式番号 様式名 記入例
第24号 障害による退職年金の停止の解除請求書 (PDF形式:114KB) (EXCEL形式:22KB)
第27号 地方議会議員共済会による所得情報取得についての許諾書 (PDF形式:387KB)

→ 障害による退職年金の停止の解除の請求に関する事務手続はこちら

(3) 退職一時金の決定請求

様式番号 様式名 記入例
第2号の2 退職一時金決定請求書 (PDF形式:497KB) (EXCEL形式:26KB)
第4号 履歴書 (PDF形式:493KB) (EXCEL形式:17KB)
第26号 共済給付金受取金融機関届 (PDF形式:99KB) (EXCEL形式:15KB)
退職所得の受給に関する申告書 (PDF形式:362KB)

※退職手当等の支給を受ける人が、所得税法第203条1項各号に掲げる事項を申告書に記載し、退職手当等の支払者に提出する手続です。この申告を行わない場合は、その退職手当等の金額につき20%の税率による源泉徴収が行われることとなります。

→ 退職一時金の決定請求に関する事務手続はこちら

(4) 遺族年金の決定請求

様式番号 様式名 記入例
第8号 遺族年金決定請求書 (PDF形式:177KB) (EXCEL形式:24KB)
第4号 履歴書 (PDF形式:493KB) (EXCEL形式:17KB)
第23号 他の公的年金との重複期間に関する届 (PDF形式:237KB) (EXCEL形式:20KB)
第26号 共済給付金受取金融機関届 (PDF形式:99KB) (EXCEL形式:15KB)
第12号 支払未済給付請求書 (PDF形式:214KB) (EXCEL形式:23KB)
第9号 総代者選任届 (PDF形式:64KB) (EXCEL形式:18KB)

→ 遺族年金の決定請求に関する事務手続はこちら

(5) 遺族年金の転給の請求

様式番号 様式名 記入例
第10号 遺族年金転給請求書 (PDF形式:200KB) (EXCEL形式:22KB)
第26号 共済給付金受取金融機関届 (PDF形式:99KB) (EXCEL形式:15KB)
第12号 支払未済給付請求書 (PDF形式:214KB) (EXCEL形式:23KB)
第9号 総代者選任届 (PDF形式:64KB) (EXCEL形式:18KB)

→ 遺族年金の転給の請求に関する事務手続はこちら

(6) 遺族年金証書の書換の請求

様式番号 様式名 記入例
第11号 遺族年金証書書換請求書 (PDF形式:106KB) (EXCEL形式:16KB)
第9号 総代者選任届 (PDF形式:64KB) (EXCEL形式:18KB)
第26号 共済給付金受取金融機関届 (PDF形式:99KB) (EXCEL形式:15KB)

→ 遺族年金証書の書換の請求に関する事務手続はこちら

(7) 遺族一時金の決定請求

様式番号 様式名 記入例
第8号の2 遺族一時金決定請求書 (PDF形式:159KB) (EXCEL形式:28KB)
第4号 履歴書 (PDF形式:493KB) (EXCEL形式:17KB)
第26号 共済給付金受取金融機関届 (PDF形式:99KB) (EXCEL形式:15KB)
第9号 総代者選任届 (PDF形式:64KB) (EXCEL形式:18KB)

→ 遺族一時金の決定請求に関する事務手続はこちら

(8) 支払未済の給付の請求

様式番号 様式名 記入例
第20号 年金である共済給付金受給権消滅届 (PDF形式:77KB) (EXCEL形式:16KB)
第12号 支払未済給付請求書 (PDF形式:214KB) (EXCEL形式:23KB)
第26号 共済給付金受取金融機関届 (PDF形式:99KB) (EXCEL形式:15KB)

→ 支払未済の給付の請求に関する事務手続はこちら

2 共済給付金受給権者の届出・申請に関する様式

(1) 年金証書の再交付申請

様式番号 様式名 記入例
第17号 年金証書再交付申請書 (PDF形式:74KB) (EXCEL形式:19KB)

→ 年金証書の再交付申請に関する事務手続はこちら

(2)再就職の届出

様式番号 様式名 記入例
第18号 再就職届 (PDF形式:173KB) (EXCEL形式:14KB)

→ 再就職の届出に関する事務手続はこちら

(3) 異動の届出

様式番号 様式名 記入例
第19号 共済給付金受給権者(本籍・住所・居所・氏名・総代者)異動届 (PDF形式:95KB) (EXCEL形式:18KB)
第26号 共済給付金受取金融機関届 (PDF形式:99KB) (EXCEL形式:15KB)
第9号 総代者選任届 (PDF形式:64KB) (EXCEL形式:18KB)

→ 異動の届出に関する事務手続はこちら

(4) 受給権消滅の届出

様式番号 様式名 記入例
第20号 年金である共済給付金受給権消滅届 (PDF形式:77KB) (EXCEL形式:16KB)
第12号 支払未済給付請求書 (PDF形式:214KB) (EXCEL形式:23KB)
第26号 共済給付金受取金融機関届 (PDF形式:99KB) (EXCEL形式:15KB)

→ 受給権消滅の届出に関する事務手続はこちら

(5) 若年停止解除の届出

様式番号 様式名 記入例
第26号 共済給付金受取金融機関届(第26号様式) (PDF形式:99KB) (EXCEL形式:15KB)
第27号 地方議会議員共済会による所得情報取得についての許諾書 (PDF形式:387KB)
 ― 平成31年分(2019年分) 公的年金等の受給者の扶養親族等申告書(PDF形式:1721KB)  

→ 現況の届出に関する事務手続はこちら

(6) 所得に関する届出

様式番号 様式名 記入例
第27号 地方議会議員共済会による所得情報取得についての許諾書 (PDF形式:387KB)

→ 所得に関する届出に関する事務手続はこちら

(7) 給付制限に関する届出

様式番号 様式名 記入例
第28号 給付制限に関する届 (PDF形式:78KB) (EXCEL形式:13KB)
第29号 給付制限解除に関する届 (PDF形式:76KB) (EXCEL形式:13KB)
第26号 共済給付金受取金融機関届 (PDF形式:99KB) (EXCEL形式:15KB)
第27号 地方議会議員共済会による所得情報取得についての許諾書 (PDF形式:387KB)

→ 給付制限に関する届出に関する事務手続はこちら

3 議員の就退職に関する様式

(1) 議員就職者の通知

様式番号 様式名 記入例
第21号 議員就職通知書 (PDF形式:70KB) (EXCEL形式:19KB)
第18号 再就職届 (PDF形式:173KB) (EXCEL形式:14KB)

→ 議員就職者数の通知に関する事務手続はこちら

(2)議員退職者の届出

様式番号 様式名 記入例
第22号 議員退職通知書 (PDF形式:72KB) (EXCEL形式:15KB)

→ 議員退職者数の通知に関する事務手続はこちら

(3)一般選挙における当選議員等の通知

様式番号 様式名 記入例
第34号 平成 年 月の一般選挙における当選議員等の通知書 (PDF形式:181KB) (EXCEL形式:18KB)

4 負担金の納付に関する様式

(1) 給付費負担金の納付

様式番号 様式名 記入例
第1号 負担金払込通知書(※) (PDF形式:143KB)

※この様式によりがたい場合は、この様式に基づく通知の必要はありません。
この様式を必要とされる団体は、共済会に余部がありますのでお申し出ください。

→ 給付費負担金の納付に関する請求事務手続はこちら